첨부 1		지원신청서 ※필요시 칸을 추가하거나 페이지를 늘릴수 있음

참여분야 ※ 해당분야 체크 및 세부분야 기재	□예술체험형 : 예) 미술, 사진, 디자인, 목공예, 도자 등 □문화체험형 : 예) 울주군 문화여행(역사, 마을, 자연 등), 다문화 체험, 음식체험, 반려식물 만들기 등 ※ 일회성 체험 프로그램이면서 결과물 완성도, 분야별 전문성 및 예술성을 반영하여 기획
지원단체 기본정보	단체명					단체등록번호
	주 소
	단체전화
	대표자		이름 :				E-mail :
			전화 :				휴대폰 :
	담당자		이름(직책) :				E-mail :
			전화 :				휴대폰 :
	이메일
참여팀원 상세정보 ※ 가산점 해당 시 주민등록등·초본은 공고일 이후 발급분으로 주소변동사항 포함, 주민번호 뒷자리 미표시로 제출할 것	구성원 수 : 총 명
	연번	이름		연령	연락처	현직 및 주요경력			역할
	1	나울주			010-1234-5678
	2
	3
	4
	5
	※ 지원 선정 후 참여인력 50%이상 변경시 제한 될 수 있음
단체소개	▶ 단체소개, 대표활동, 수상내역 등을 자유롭게 기재 ▶ 블로그, 카페, 페이스북 등 SNS 운영시 인터넷 주소 기재
첨부자료 ※ 제출 자료 체크	□ 사업계획서 □ 개인정보활용동의서(참여팀원 전원 서명) □ 성희롱, 성폭력 예방에 관한 서약서 □ 단체 사업자등록증 또는 고유번호증 □ 경력 증빙자료 또는 문화예술교육사 자격증 사본 □ 주민등록등·초본(주민번호 뒷자리 미표시/지역가산점 해당 시에만 제출) □ 기타자료(단체 역량을 입증할 수 있는 사진, 영상 등)

2022 마을공감놀이터 <문화활동가> 지원신청서

상기와 같이 울주문화재단 마을공감놀이터 <문화활동가> 활동을 신청합니다.

2022년   월   일

대표자(신청자) :               (서명 또는 인)

재단법인 울주문화재단 대표이사 귀하

첨부 2		사업계획서 ※필요시 칸을 추가하거나 페이지를 늘릴수 있음

2022 마을공감놀이터 <문화활동가> 사업계획서

참여분야
소요시간	사례비(인건비) 기준으로 작성
사업내용	추진하고자 하는 사업의 내용, 프로그램 구성 계획 등을 구체적으로 작성
프로그램 진행내용
예상되는 사업성과
예산계획	항목	용도	산출내역				예산액(원)
	사례비	참여자 인건비	000원	x	0원	=	한명당 1시간 기준 50,000원 편성 가능 ※울산문화재단 (국비사업) 기준 편성
	재료비	프로그램 재료 구입비	000원	x	000개	=	수업교육재료 및 소모품 비용
	임차료	운영시 필요한 물품임차료	000원	x	0대	=	기자재 임차 등
	기획비	프로그램 기획비	000원	x	0원	=	회당 지원금액 20% 이하 편성 가능
	소계 (회당 소요예산)
	합계 (전체 소요예산)		소계 x 횟수=

첨부 3		개인정보활용동의서 *참가자 전원 서명 필

개인정보활용동의서

기본(필수) 동의 항목
수집․이용 목적	￭ 마을공감놀이터 <문화활동가> 선정 및 사업 수행
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 성별, 주소, 전자우편 주소, 전화번호, 휴대전화번호 등 ￭ 마을공감놀이터 <문화활동가> 선정 및 사례비 지급과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 계좌번호, 신청자가 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2022 마을공감놀이터 사업 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.
수집․이용 동의 여부	울주문화재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 마을공감놀이터 사업에 참여하실 수 없습니다.
위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

선택 동의 항목

￭ 행정정보 공동이용에 대한 안내

‣ 「전자정부법」 제38조 및 제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무담당자가 전자적으로 신청인의 정보를 확인할 수 있습니다.

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

￭ (재)울주문화재단 사업 전반 홍보 등

‣ (재)울주문화재단에서 추진하는 사업의 홍보와 관련한 문자 및 전자 우편 수신 동의

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용에 이의 없음을 동의합니다.

2022년   월   일

단체명:

성   명:            (인)

재단법인 울주문화재단 대표이사 귀하

첨부 4		성희롱, 성폭력 예방에 관한 서약서 *참가자 전원 서명 필

성희롱, 성폭력 예방에 관한 서약서

성희롱·성폭력 예방에 관한 서약서

는 성에 대한 올바른 가치관 정립과 양성평등문화 구축에 기여할 것을 다짐하면서 다음과 같이 서약합니다.

1. 폭력예방 교육을 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱·성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 성희롱·성폭력 사건 발생 시 가해자에 대하여 무관용·무자비 원칙을 적용하며, 신속하고 공정하게 객관적인 조사가 이루어지도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자에게 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화예술계의 건전한 양성평등 문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

상기 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 「양성평등기본법」 등 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소 등의 어떠한 처벌도 감수할 것을 다짐합니다.

2022년   월   일

단체명:

성   명:            (인)

재단법인 울주문화재단 대표이사 귀하

첨부 5		단체 입증서류_사업자등록증 또는 고유번호증

※ 스캔 파일 첨부

첨부 6		경력 증빙자료

※ 스캔 파일 첨부