코로나19 극복 문화예술단체 특별지원 신청서

신청정보	단체명(업체명)		대표자
	고유번호 (사업자등록번호)		주민등록번호 (대표자)
	단체소재지		설립일			년 월 일
	연락처	‣ 사업장 : ‣ 휴대전화 : ‣ 이메일 :
	예술분야			회원수
계좌정보 (단체명 명의)	거래은행 (예금주)	(예금주 : )		계좌번호
신청요건 자가진단	<제외대상 : 다음의 어느 하나라도 해당하는 경우 신청 불가> ① 2020. 6. 23. 현재 고유번호증(또는 사업자등록증) 소재지가 울산이 아닙니까? (예□, 아니오□) ② 생활문화동호회(동아리) 입니까? (예□, 아니오□) ③ 고유번호증(또는 사업자등록증) 보유단체가 아닙니까? (예□, 아니오□) ④ 개인사업자등록증 보유단체 입니까? (예□, 아니오□) ⑤ 울산시 특별고용지원 업종 긴급생활안정 지원 사업에 신청 또는 선정되었습니까? (예(신청□, 선정□) / 아니오□) * 이중지원 불가 ⑥울산시 코로나19 피해점포 소상공인 지원 사업에 신청 또는 선정되었습니까? (예(신청□, 선정□) / 아니오□) * 이중지원 불가
붙 임 자 료	1. 고유번호증 사본, 정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 2. 활동증빙자료 2건 이상(2018~2019년 문화예술활동 관련 인쇄물, 성과물 등 자료) 연도별 1건 이상 실적 필수(2018년, 2019년 각 1건 이상) 3. 단체명의 통장 사본 4. 대표자 프로필 및 회원명부(단체활동내역 포함, 자유 양식)

본인은 제외대상에 해당되지 않으며, 서술한 위 내용과 첨부자료는 모두 사실입니다. 또한, 제출한 자료가 거짓으로 작성하여 지원금을 받았을 경우 관련법령에 따라 제재를 받을 수 있음을 인지하였으며, 본 사업 참여를 신청합니다.

2020년   월    일

신청단체(대표자)               (인)       ※ 단체직인 필수

□ 최근 2년간(2018~2019년) 문화예술 분야 증빙자료 ※ 2건 필수 (연도별 1건 이상 실적 필수)
활동 증빙자료 삽입
작품(행사)명		단체명
일시	2019. XX. XX	장소	oo 공연장
주최/주관

□ 최근 2년간(2018~2019년) 문화예술 분야 증빙자료 ※ 2건 필수 (연도별 1건 이상 실적 필수)
활동 증빙자료 삽입
작품(행사)명		단체명
일시	2018. XX. XX	장소	oo 공연장
주최/주관

붙임	정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

코로나19 극복「울산 문화예술단체 특별지원」정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

우리시는 코로나19 극복을 위한 울산 문화예술단체 특별지원 사업의 원활한 수행을 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집∙이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후

동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집∙이용 항목	수집∙이용 목적	보유기간
단체명(업체명), 대표자, 고유번호(사업자등록번호), 전화번호 주민등록번호, 회원수, 계좌번호, 이메일, 단체현황	코로나19 극복 문화예술단체 특별지원	5년

※ 위의 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의 하십니까?

동의

부동의

□ 고유식별정보 ․이용 내역

수집∙이용 항목	수집∙이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호	코로나19 극복 문화예술단체 특별지원	5년

※ 위의 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의 하십니까?

동의

부동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
울산광역시, 울산문화재단 사회복지공동모금회, 국세청	코로나19 극복 문화예술단체 특별지원	단체명(업체명), 대표자, 전화번호 주민등록번호, 고유번호(사업자등록번호), 회원수, 계좌번호, 이메일, 단체현황	5년

※ 위의 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의 하십니까?

동의

부동의

2020년    월    일

000단체 대표 성명          (인)   ※ 단체직인