【붙임2】【서식 1】

수 탁 운 영 신 청 서
시설명		울산광역시 북구 생활문화센터
신청인	단체 (법인명)			단체(법인) 등록번호
	주소			전화번호
	대표자	성 명		생년월일
단체(법인)설립 근거 및 목적
단체(법인)설립일
『울산광역시 북구 생활문화센터 설치 및 운영 조례』제11조에 따라 울산광역시 북구 생활문화센터를 수탁․운영하기 위해 붙임과 같이 참가신청서를 제출합니다. 첨부서류 1. 수탁운영 신청 관련서류 2. 증빙자료 2019. 5. 신 청 자 주 소 : 단체(법인)명 : 대 표 자 : □ 울산광역시 북구청장 귀하

【서식 2】

단체(법인) 현황

1. 일반현황

❍ 단체명(법인명) :                      (대표자 :        )

❍ 사업분야 :

❍ 설립목적 :

❍ 소 재 지 :

❍ 설립일자 :       년    월    일【구성원 :    명(상근 :   명)】

2. 대표자 인적사항

성 명	주민등록번호	현 주 소	주요경력	보유자격증	비고

3. 기구(조직)표

대 표 자

직위, 성명

부문			부문			부문			부문
직위/성명 업무			직위/성명 업무			직위/성명 업무			직위/성명 업무

4. 단체(법인)연혁

년 월 일	내 용	비 고

5. 자산현황

❍ 건  물

소 재 지	구조 및 용도	면 적(㎡)	소유/임대	환가액(백만원)

❍ 토  지

소 재 지	구조 및 용도	면 적(㎡)	소 유 자	환가액(백만원)

❍ 동산현황

동산형태	금 액	비 고

※ 재산을 증명할 수 있는 증빙서류 첨부(대표자 재산도 가능)

6. 주요기능(사업내용)

❍

7. 단체(법인) 구성원 명단

연번	직위	성 명	주 소	주요경력	연락처

【서식 3】

서    약    서

❍ 단체(법인)명 :

❍ 대 표 자 명 :

상기 단체(법인)은 울산광역시 북구 생활문화센터 수탁운영을 신청함에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견되었을 시 신청의 무효는 물론 민․형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다.

또한, 울산광역시 북구에서 선정한 심사위원의 평가방법 및 평가기준에 따른 심의 결과에 이의를 제기하지 않겠으며, 위탁 운영단체(법인)로 선정될 경우 신청서에 제시한 내용과 귀 구와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2019년   월    일

(단체, 법인) 대표자명 :             (인)

울산광역시 북구청장 귀하

【서식 4】

〈개인정보 수집 및 이용 동의서〉

『울산광역시 북구 생활문화센터』운영 수탁기관 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 울산광역시 북구는『생활문화센터』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별 정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적 정보(학력, 경력, 자격, 등)을 조회하여 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서에 기입된 정보는 5년간 보유한 후 폐기처분

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 울산광역시 북구, 수탁기관 심사위원회 위원

나. 제공받는자의 이용목적 : 수탁기관선정심사시 서면 및 대면평가 자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 접수․․ 등록불가

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집이용)에 의거하여 개인정보 제공이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (     )     동의하지 않음 (      )

2019년     월     일

주 소 :

성 명 :                  (인)

울산광역시 북구청장 귀하

【서식 5】

정량적평가분야 자가진단표

❍ 정량적평가 관련

단체명 (법인명)
평가항목	평 가 내 용 ※ 기간 : 2014년~2018년(최근5년간)
문화관련 유사사업 추진실적 (20점)	문화(예술) 관련 공모사업 실적 (20점)	15건이상 (20점)	10건이상 (18점)		7건이상 (15점)		3건이상 (12점)
운영책임자 운영단체 전문성 (10점)	문화관련 유사시설 근무경력/ 문화시설 운영실적	5년이상 (10점)		3년이상 (8점)		1년이상 (5점)

※ 정량적평가분야 자가진단 실적에 대한 입증자료 제출(미제출시 점수 불인정)

-【붙임3】심사기준 및 배점표 참고

【서식 6】

문화분야 관련사업 수행실적

❍ 단체(법인)명 :

연번	사업명	사 업 기 간	사업금액 (단위:천원)	계약처	주요 사업내용	사업효과	비고
					∘ ∘	∘ ∘
계

주) 1. 사업명 : 연도순으로 기재하며 본 업무와 유관(유사)한 것만 해당 건수 별로 정확하게 기재함.

※ 유사실적 : 공고일 기준 최근 5년 이내 문화시설 운영 관련 사무위탁, 시설관리,  문화프로그램 운영 등 사업

※ 현재 수행중인 사업은 비고란에 “수행중” 표기

2. 사업금액 : 공동으로 업무를 수행한 경우 총액을 기재하되, 해당 단체(법인) 사업비는 괄호 안에 별도 기재 요망

※ 증빙서류 제출(계약서, 사업계획서, 사업결과, 사진, 언론보도, 실적증명서 등), 확인이 불가능한 실적은 인정하지 않음.

※ 기재된 내용의 확인 결과 기재된 내용 중 허위사실이 발견된 경우 0점 처리함.

【서식 7】

운영책임자의 이력사항

성 명		소 속		직 위		연 령	세
학 력	학교 전공			해당분야 근무경력		년 개월
	대학원 전공			자 격 증

경 력 사 항
기 간	기 관	직 위	비고
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

※ 해당분야 경력사항을 기재하고, 증빙자료 제출(재직 및 경력증명서 등)

【서식 8】

수탁운영 계획서

★ 5페이지 이내로 작성

1. 운영목적

❍ 배경 및 목적 등

2. 기본운영방침

❍ 사업의 주된 특징, 기대효과 등

3. 조직 및 인원 현황

❍ 기구 및 조직계획

❍ 직원수급 계획

4. 예산운영계획

(단위 : 원)

구 분	예산액	산출내역	비고
계
인건비
사무관리비
공공운영비
강사수당
기 타

※ 내역별로 상세하게 기입요망

5. 주요사업 추진계획

❍ 공간활용 계획 : 사업목적에 적합한 공간활용 계획

❍ 세부사업내용 : 프로그램 기획, 운영, 주민참여 홍보, 교육 등

❍ 시설관리계획 : 시설 및 장비관리, 안전관리대책 등

❍ 향후 3년간 운영계획 : 생활문화센터의 중장기 운영방향

❍ 예상되는 문제점, 극복방안 등

6. 상세 프로그램 운영계획

❍ 생활문화 진흥을 위한 프로그램 기획 및 운영

❍ 지역 대표 콘텐츠와 생활문화가 접목된 프로그램 개발

❍ 동아리 및 동호회 활성화 방안

❍ 생활문화 활성화를 위한 신규 공모사업 발굴

❍ 지역주민을 위한 문화커뮤니티 공간운영 방안

7. 주민 참여 방안 및 홍보 계획

❍

8. 기타(생활문화센터 활성화를 위한 차별화된 운영 방안)

❍